社会保険 (全34問中2問目)

No.2

全国健康保険協会管掌健康保険の高額療養費に関する次の記述のうち、最も不適切なものはどれか。なお、各選択肢において、被保険者および被扶養者は、いずれも70歳未満であるものとする。
出典:2020年1月試験 問2
  1. 高額療養費の算定上、合算することができる医療費の一部負担金等は、被保険者または被扶養者が同一月内にそれぞれ医療機関等に支払ったもので、所定の基準により算出された金額が2万1,000円以上のものとされている。
  2. 高額療養費の算定上、合算する医療費の一部負担金等の額は、支払った医療機関等が同一であっても、医科診療と歯科診療に分けて、かつ、入院診療と外来診療に分けて、別個に算出する。
  3. 入院時の食事療養および生活療養に係る費用、差額ベッド代や保険外診療に係る費用、医療機関等から交付された院外処方せんにより調剤薬局で支払った費用は、高額療養費の算定上、いずれも対象とならない。
  4. 高額療養費の支給を受ける場合において、当該療養があった月以前の12カ月以内に既に3カ月以上、同一の保険者から高額療養費の支給を受けているときは、高額療養費の算定上、自己負担限度額(高額療養費算定基準額)が軽減される。

正解 3

解説

  1. 適切。高額療養費の算定上、合算対象となる医療費の自己負担金は、受診者、医療機関、入院・通院の別に算出された2万1,000円以上のものとなります。例えば、1月に支払ったある病院の入院費が5万円、通院費が1万円だったとすると高額療養費の対象となるのは入院費だけとなります。
    なお、70歳以上の方は2万1,000円以上でなくても合算できます。
  2. 適切。高額療養費の算定上、合算対象となる医療費の自己負担金は、同じ医療機関でも入院・通院は別々に、同じ医療機関でも医科と歯科は別々に計算します。「医科・入院」「医科・通院」「歯科・入院」「歯科・通院」に分けて自己負担額を計算し、2万1,000円以上のものが高額療養費の合算対象になります。
  3. [不適切]。入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれませんが、医療機関等から交付された院外処方せんにより調剤薬局で支払った費用は対象になります。
  4. 適切。療養を受けた月以前の1年間(12ヵ月)に、同一世帯(被保険者とその被扶養者)で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けているとき、4ヵ月目からは「多数該当」となり、自己負担限度額が軽減されます。
したがって不適切な記述は[3]です。