FP1級 2024年9月 応用編 問51
X株式会社（以下、「X社」という）に勤務するAさん（65歳）は、妻Bさん（65歳）との2人暮らしである。X社は65歳定年制（定年年齢に達した日の属する月の末日が退職日）を採用しているが、最長で70歳まで勤務することができる再雇用制度が設けられており、Aさんは、その制度を利用して70歳までX社に勤務する予定である。
Aさんは、先日行われた会社の健康診断において要再検査と判定されたことや65歳という節目の年であることを受け、自分が入院等をした場合に健康保険からどのような給付を受けられるのか詳しく知りたいと思っている。また、自分に介護が必要となった場合における公的介護保険に関する手続や、自分が死亡した場合に妻Bさんに支給される公的年金制度の遺族給付についても知りたいと思っている。
そこで、Aさんは、ファイナンシャル・プランナーのMさんに相談することにした。Aさんとその家族に関する資料は、以下のとおりである。
〈Aさんとその家族に関する資料〉
Aさんは、先日行われた会社の健康診断において要再検査と判定されたことや65歳という節目の年であることを受け、自分が入院等をした場合に健康保険からどのような給付を受けられるのか詳しく知りたいと思っている。また、自分に介護が必要となった場合における公的介護保険に関する手続や、自分が死亡した場合に妻Bさんに支給される公的年金制度の遺族給付についても知りたいと思っている。
そこで、Aさんは、ファイナンシャル・プランナーのMさんに相談することにした。Aさんとその家族に関する資料は、以下のとおりである。
〈Aさんとその家族に関する資料〉
- Aさん（本人）
- 1959年9月3日生まれ
- 公的年金の加入歴
1979年9月から1982年3月までの大学生であった期間（31月）は国民年金に任意加入していない。
1982年4月から現在に至るまで厚生年金保険の被保険者である（厚生年金基金の加入期間はない）。 - 全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である。
- 1982年4月から現在に至るまで雇用保険の被保険者である。
- Bさん（妻）
- 1959年6月21日生まれ
- 公的年金の加入歴
1979年6月から1982年3月までの大学生であった期間（34月）は国民年金に任意加入し、保険料を納付している（付加保険料は納付していない）。
1982年4月から2019年6月まで厚生年金保険の被保険者である（厚生年金基金の加入期間はない）。 - 全国健康保険協会管掌健康保険の被扶養者である。
- 妻Bさんは、Aさんと同居し、Aさんによって生計を維持されているものとする。
- Aさんと妻Bさんは、現在および将来においても、公的年金制度における障害等級に該当する障害の状態にないものとする。
- 上記以外の条件は考慮せず、各問に従うこと。
問51
Mさんは、Aさんに対して、健康保険の保険給付について説明した。Mさんが説明した以下の文章の空欄①～⑥に入る最も適切な語句または数値を、解答用紙に記入しなさい。「健康保険の被保険者が業務災害・通勤災害以外の事由により病気やケガをしたときは、療養の給付を受けることができます。70歳未満の被保険者の場合、原則として、医療費の（①）割を一部負担金として医療機関等の窓口で支払います。
また、被保険者が病気やケガで医療機関に入院したときは、医療機関から提供される食事に係る費用について入院時食事療養費の支給を受けることができますが、（②）歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者が病気やケガで医療療養病床に入院したときは、医療機関から提供される食事および光熱水費に係る費用について（③）療養費の支給を受けることができます。
健康保険では、保険が適用されない診療（以下、「保険外診療」という）を受けると、原則として、保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合であっても、評価療養、選定療養、（④）療養については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金相当額を支払うこととなり、残りの額は保険外併用療養費として健康保険から給付が行われます。
なお、評価療養とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養（（④）療養を除く）として厚生労働大臣が定めるものとされており、先進医療や治験に係る診療等が該当します。また、選定療養とは、被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養とされており、一般病床数（⑤）床以上の地域医療支援病院で紹介状なしに受けた初診等が該当します。
被保険者が業務災害・通勤災害以外の事由により死亡した場合は、所定の手続により、死亡した被保険者により生計を維持されていた者であって、埋葬を行う者に対して、埋葬料として（⑥）万円が支給されます」
| ①割 |
| ②歳 |
| ③療養費 |
| ④療養 |
| ⑤床 |
| ⑥万円 |
正解
| ① 3（割) |
| ② 65（歳) |
| ③ 入院時生活（療養費) |
| ④ 患者申出（療養) |
| ⑤ 200（床) |
| ⑥ 5（万円) |
分野
科目：A.ライフプランニングと資金計画細目：4.社会保険
解説
〔①について〕
70歳未満の被保険者の医療費の自己負担割合は3割です。70歳以上75歳未満の人は現役並み所得者を除き2割、75歳以上の後期高齢者は原則1割ですが、所得の多い人は2割または3割となります。
よって、正解は3(割)となります。
〔②、③について〕
健康保険の被保険者やその家族が、医療機関の受診や入院で受けることのできる給付は次の5種類です。
よって、②は65(歳)、③は入院時生活(療養費)が正解となります。
〔④、⑤について〕
健康保険では、診療サービスの一部に保険適用外のものが含まれると、医療費の全額が自己負担となるのが原則です。ただし、保険外診療であっても、❶評価療養、❷選定療養、❸患者申出療養については保険診療との併用が認められており、保険が適用される部分に関しては、通常の保険診療と同じく一定の自己負担額を支払うことで保険外併用療養費の給付を受けることができます。
よって、④は患者申出、⑤は200(床)が正解となります。
〔⑥について〕
埋葬料の金額は5万円です。被保険者が業務外の事由で死亡したときに、その者により生計を維持していた者であって埋葬を行うものに対し支給されます。業務上の事由による死亡の場合には労災保険から葬祭料の給付があるので、埋葬料の支給はありません。
よって、正解は5(万円)となります。
70歳未満の被保険者の医療費の自己負担割合は3割です。70歳以上75歳未満の人は現役並み所得者を除き2割、75歳以上の後期高齢者は原則1割ですが、所得の多い人は2割または3割となります。
よって、正解は3(割)となります。
健康保険の被保険者やその家族が、医療機関の受診や入院で受けることのできる給付は次の5種類です。
- 療養の給付
- 保険医療機関で診療等が現物給付される
- 入院時食事療養費
- 入院療養中の被保険者（特定長期入院被保険者を除く）に係る食事療法が現物給付される
- 入院時生活療養費
- 特定長期入院被保険者（65歳以上の入院患者）に係る生活療養（食事療養＋温度・照明・給水に関する適切な療養環境の形成である療養）が現物給付される
- 保険外併用療養費
- 評価療養、選定療養、患者申出療養が現物給付される
- 療養費
- やむを得ない事情があり、❶保険者が療養の給付等ができない場合※や、❷保険医療機関以外の医療機関等を受診等した場合に、その費用が給付される
※健康保険証やマイナンバーカードを所持していないときや海外の病院等での診療等
よって、②は65(歳)、③は入院時生活(療養費)が正解となります。
〔④、⑤について〕
健康保険では、診療サービスの一部に保険適用外のものが含まれると、医療費の全額が自己負担となるのが原則です。ただし、保険外診療であっても、❶評価療養、❷選定療養、❸患者申出療養については保険診療との併用が認められており、保険が適用される部分に関しては、通常の保険診療と同じく一定の自己負担額を支払うことで保険外併用療養費の給付を受けることができます。
- 評価療養
- 先進医療、医薬品・医療機器の治験など
- 選定療養
- 特別の病室（差額ベッド）、歯科の金合金等、予約診療、時間外診療、病床数200床以上の大病院における紹介状なしの初診・再診など
- 患者申出療養
- 評価療養の対象となっていない高度の医療技術を用いた療養（先進的な医療や未承認薬・適応外薬など）のうち、患者の申出により保険外併用療養費の対象となったもの
よって、④は患者申出、⑤は200(床)が正解となります。
〔⑥について〕
埋葬料の金額は5万円です。被保険者が業務外の事由で死亡したときに、その者により生計を維持していた者であって埋葬を行うものに対し支給されます。業務上の事由による死亡の場合には労災保険から葬祭料の給付があるので、埋葬料の支給はありません。
よって、正解は5(万円)となります。
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